Post-Reanimationsmanagement
- P. Jackel
- vor 3 Tagen
- 6 Min. Lesezeit
Post-ROSC - Präklinische Initalphase
Die Reanimation endet nicht mit dem Wiedereinsetzen des Spontankreislaufs. Mit dem Return of Spontaneous Circulation (ROSC) beginnt vielmehr eine hochkritische Phase, die maßgeblich das neurologische und kardiovaskuläre Outcome des Patienten beeinflussen kann: das Post-Reanimationsmanagement.
Während der Reanimation folgen wir klar definierten Algorithmen. Nach Eintritt eines ROSC hingegen sehen sich Helfende häufig erneut mit einer Phase der Reevaluation und Stabilisierung konfrontiert. Gerade in diesen Minuten entscheidet sich jedoch oft der weitere Verlauf – von der hämodynamischen Stabilität über das Risiko eines Re-Arrests bis hin zur neurologischen Prognose und der Wahl der richtigen Zielklinik.
Ziel der präklinischen Post-Reanimationsphase ist daher eine strukturierte Stabilisierung des Patienten, die möglichst frühzeitige Identifikation der zugrunde liegenden Ursache sowie die Organisation der weiteren Versorgung. Dazu gehören eine systematische Diagnostik, eine lückenlose Dokumentation und die frühzeitige Entscheidung für eine geeignete Zielklinik, idealerweise ein spezialisiertes Cardiac Arrest Center.
ROSC erkennen
Der ROSC ist zunächst ein Zwischenziel der Reanimationsmaßnahmen.
Typische Hinweise sind ein Rhythmuswechsel mit tastbarem Puls, spontane Atemversuche oder ein plötzlicher Anstieg des etCO₂ (meist >10 mmHg).
Gerade der etCO₂ ist hier ein wertvoller Prädiktor: Ein schneller Anstieg kann ein früher Hinweis auf die Wiederkehr eines Spontankreislaufs sein.
ROSC oder CPRiC ?
Wichtig ist allerdings, typische Fehlinterpretationen zu kennen. Bewegungen oder Atemversuche können auch durch einen Minimalkreislauf unter laufender CPR entstehen. Das Phänomen kennt man unter dem Namen der sogenannten CPR-induced consciousness (CPRiC), bei dem Patienten während laufender Reanimationsmaßnahmen Bewegungen, Abwehrreaktionen oder andere "Lebenszeichen" zeigen können, ohne dass ein echter ROSC vorliegt.
Wird ein ROSC vermutet, sollte der aktuelle Reanimationszyklus zunächst vollständig beendet werden. Das frisch wieder aktive Herz ist häufig noch hämodynamisch instabil, sodass ein vorschnelles Unterbrechen der Maßnahmen ungünstig sein kann.
Eine Ausnahme besteht nur dann, wenn sich der Patient aktiv gegen die Reanimation wehrt. In solch einer Situation kann auch während einer laufenden Zyklus eine Rhythmusanalyse vorgezogen werden.
Die Akutphase nach ROSC
Nach ROSC beginnt unmittelbar die präklinische Akutphase des Post-Reanimationsmanagements. In dieser Phase geht es vor allem darum, den Patienten systematisch zu untersuchen, stabilisieren und sekundäre Schäden zu vermeiden.
Die aktuell ERC 2025 Leitlinien empfehlen auch hier eine klare Orientierung am "ABC"-Schema.
X – eXangulation
Falls der Arrest aufgrund oder wegen einer starken Blutung verursacht wurde und ein Tourniquet oder Ähnliches angewendet wurde, sollte nach ROSC überprüft werden, ob der systemisch aufgebaute Blutdruck den Druck des bspw. Tourniquet übersteigt und es zu erneutem Bluten gekommen ist.
In diesem Fall muss das Blutungsmanagement angepasst bzw. gegebenenfalls verstärkt werden, um eine weitere Blutung zu verhindern.
A – Atemweg
Bei Patienten nach ROSC sollte der Atemweg kritisch bewertet werden. Viele dieser Patienten sind bereits während der Reanimation mit einer supraglottischen Atemwegshilfe versorgt worden.
In vielen Fällen ist nun eine endotracheale Intubation sinnvoll, insbesondere wenn eine kontrollierte Beatmung, höhere Beatmungsdrücke, Sedierung oder ein längerer Transport zu erwarten ist.
Bei bereits intubierten Patienten stehen zunächst praktische Aspekte im Vordergrund:
erneute Lagekontrolle des Tubus
sichere Fixierung prüfen
Kontrolle des Cuffdrucks
gegebenenfalls Einlage einer Magensonde
Zeigt der Patient Abwehrbewegungen oder pressenartige Reaktionen, die Vorallem die Beatmung stören, kann eine Post-Arrest-Sedierung, beispielsweise mit Midazolam, notwendig werden.
Nur wenn ein Patient neurologisch wach ist und seinen Atemweg selbstständig offen halten kann, kann auf eine Intubation verzichtet werden.
Ein präklinischer Extubationsversuch sollte sorgfältig überdacht werden. Bei verlängerter Reanimation, möglichen hypoxischen Hirnschädigungen und fehlenden Eskalationsmaßnahmen stellt die präklinische "blinde" Extubation ein hohes Risiko dar und ist mit Komplikationen verbunden. Im Zweifelsfall sollte sie besser nach umfassender Diagnostik und in einem sicheren Umfeld (in der Klinik) erfolgen.
B – Beatmung
Die Beatmung nach ROSC verfolgt drei zentrale Ziele: Normoxämie, Normoventilation und Normokapnie.
Zu Beginn kann eine hohe Sauerstoffkonzentration sinnvoll sein, bis zuverlässige Messwerte vorliegen. Danach sollte die Sauerstoffgabe angepasst werden, um eine Sauerstoffsättigung von etwa 94–98 % zu erreichen.
Die Ventilation sollte möglichst lungenprotektiv erfolgen. Empfohlen werden Atemzugvolumina von etwa 6–8 ml/kg Körpergewicht sowie eine altersgerechte physiologische Atemfrequenz.
Auch der etCO₂-Wert spielt eine wichtige Rolle. Ziel ist eine Normokapnie zwischen etwa 35 und 45 mmHg.
Tipp: Die Kapnographie ist ein Hilfsmittel zur Beurteilung der Ventilation, ggf. ein Indikator für eingenständige Atemversuche und ein Korrelator für die Kreislaufsituation und somit auch ein Prädiktor für einen drohenden Re-Arrest.
In bestimmten Situationen kann zusätzlich die Bestimmung von SpCO bzw. HbCO sinnvoll sein, beispielsweise bei Verdacht auf Kohlenmonoxidexposition.
C – Kreislauf
Nach ROSC sind Patienten häufig hämodynamisch instabil. Ziel ist eine ausreichende Organperfusion, ohne den Kreislauf unnötig zu belasten.
Die Herzfrequenz sollte möglichst im normofrequenten Bereich liegen. Tachykardien erhöhen den myokardialen Sauerstoffbedarf und können einen ohnehin vulnerablen Kreislauf weiter destabilisieren.
Seit der ERC 2025 ist im Kapitel der instabilen Tachykardien der ROSC explizit als instabiler Zustand gelistet. Somit kann eine elektrische Kardioversion angewandt werden.
Eine moderate Bradykardie kann dagegen zunächst toleriert werden, solange keine Zeichen einer zerebralen Hypoperfusion bestehen.
Solle die Bradykardie anhaltend sein und oder Zeichen eine zerebralen Hypoperfusion zeigen, kann auch hier nach ERC 2025 interveniert werden.
Beim Blutdruck wird ein systolischer Wert von über 100 mmHg (Grobe Orientierung) beziehungsweise ein mittlerer arterieller Druck von mindestens 65 mmHg angestrebt.
Falls notwendig, kann eine Volumentherapie oder der Einsatz von Katecholaminen erforderlich sein.
Sollte trotz hoch eskalierender Katecholamingabe kein stabiler Kreislauf aufgebaut werden können, sollte frühzeitig an eine ECLS gedacht werden.
Parallel dazu spielt die kardiale Ursachenklärung eine zentrale Rolle. Dazu gehört insbesondere ein 12-Kanal-EKG.
Hierbei sei zu sagen, nahezu jeder Kreislaufstillstand zeigt myokardiale Ischämiezeichen in den ersten Minuten nach ROSC. Je länger der Kreislaufstillstand anhielt, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit einer falsch positiven ischämischen EKG-Veränderung. Das liegt daran, dass das Myokard während des Kreislaufstillstandes nicht ausreichend durchblutet wurde.
Einzelne Quellen geben Hinweise, dass solche falsch positiven EKG-Veränderungen nach ca. 8-10 Minuten rückläufig sein können und eine normale Befundung des EKG wieder möglich sein soll.
Praxistipp: serielle EKGs. Schreibt man ein EKG im initialen Reassessment und nach 8-10 Minuten erneut, kombiniert man den Vorteil einer frühzeitigen Ursachensuche, falls es zu einem Re-Arrest kommen sollte, und kann anhand des Verlaufs bzw. des zweiten EKGs falsch positive ischämische EKG-Veränderungen mit größerer Wahrscheinlichkeit erkennen und den Therapiepfad anpassen.
Zeigen sich ST-Hebungen, OMI-Zeichen oder andere Hinweise auf eine akute koronare Ischämie, sollte eine schnellstmögliche Koronarintervention angestrebt werden.
Bei fehlenden EKG-Veränderungen kann eine verzögerte PCI nach ERC 2025 angestrebt werden. Auch Patient*innen ohne akute EKG-Veränderungen, aber mit dem Verdacht auf eine koronare Ursache, sollten einem Krankenhaus mit PCI zugeführt werden, müssen allerdings nicht direkt einer PCI unterzogen werden.
D – Neurologie
Die neurologische Beurteilung erfolgt unter anderem mithilfe der Glasgow Coma Scale.
Praxistipp: GCS-P
Hierbei wird zu der klassischen GCS die Lichtreaktivität der einzelnen Pupillen mit beurteilt und bei fehlendem Lichtreflex je Auge jeweils ein Punkt von der errechneten GCS abgezogen. Somit wäre eine GCS von 1 möglich.
CAVE: Die GCS-P wurde für SHT-Patienten entwickelt und soll bei einer interventionsbasierten GCS die Entscheidung für oder gegen eine Maßnahme untermauern.
Gleichzeitig müssen metabolische Faktoren berücksichtigt werden. Ein wichtiger Punkt ist die Normoglykämie. Blutzuckerwerte sollten über 70 mg/dl liegen, wobei häufig ein Zielbereich von etwa 140–180 mg/dl angestrebt wird.
Krampfanfälle können das neurologische Outcome deutlich verschlechtern und sollten frühzeitig erkannt und behandelt werden. Antikonvulsivum der ersten Wahl ist nach ERC 2025 Levetiracetam.
Bei bewusstlosen Patienten kann außerdem eine Post-Arrest-Sedierung oder Narkoseführung notwendig werden.
E – Environment und weitere Maßnahmen
Ein weiterer wichtiger Punkt ist das Temperaturmanagement. Toleriert wird eine Körpertemperatur zwischen etwa 32 und 36 °C, wobei vor allem Fieber (37,7 C°) konsequent vermieden werden sollte.
Zusätzlich werden häufig einfache, aber effektive Maßnahmen umgesetzt:
Oberkörperhochlagerung um etwa 30° (Fördert venösen Rückfluss)
vollständige körperliche Untersuchung (Ursachen Suche)
strukturierte Ursachensuche
Sonografie (Ursachen Suche)
Parallel dazu muss die Transportvorbereitung erfolgen.
Ein zentraler Grundsatz lautet dabei:
Patient zuerst stabilisieren – dann transportieren.
Die richtige Zielklinik
Patienten nach außerklinischem Kreislaufstillstand profitieren nachweislich von der Behandlung in spezialisierten Kliniken. Daher empfehlen Leitlinien, erwachsene Patienten mit nicht-traumatischem Kreislaufstillstand für den Transport in ein Cardiac Arrest Center (CAC) in Betracht zu ziehen.
CAC-Kliniken zeigten allerdings keinen signifikanten Überlebensvorteil.
Diese Zentren verfügen typischerweise über 24/7:
eine rund um die Uhr verfügbare Intensivversorgung
sofort verfügbare Herzkatheterlabore
spezialisierte diagnostische Verfahren
strukturierte SOP und Qualitätsmanagement
In ausgewählten Situationen können zusätzlich Verfahren wie eine Dialyse, Chirurgische Interventionen, ECMO oder ECLS notwendig werden, beispielsweise bei schwerem kardiogenen Schock oder persistierender Instabilität nach ROSC.
Fazit
Der ROSC ist kein Endpunkt der Reanimation, sondern der Beginn einer entscheidenden Phase. Ein strukturiertes Post-Reanimationsmanagement kann maßgeblich darüber entscheiden, ob ein Patient neurologisch intakt überlebt oder sekundäre Schäden erleidet.
Gerade im Rettungsdienst hilft eine klare Struktur. Das xABCDE-Schema, kombiniert mit einer konsequenten Stabilisierung, frühzeitiger Ursachenklärung und einer gezielten Zielklinikauswahl, bildet dabei das Fundament.
Oder pragmatisch formuliert:
Die Reanimation bringt den Kreislauf zurück – das Post-Reanimationsmanagement entscheidet, was danach daraus wird.
Abschließend sei darauf hingewiesen, dass diese Ausführungen eine strukturierte Zusammenfassung der aktuellen Reanimationsleitlinien sind, nach bestem Wissen und Gewissen erstellt. Eine Gewähr für Vollständigkeit oder Fehlerfreiheit kann nicht übernommen werden.
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